Het slapende monster in je hoofd dat
pijn heet
Titel ontleend aan een hoofdstuk uit het
boek “In de ban van de ring” van Tolkien
Inhoudsopgave
A.
Uitnodiging Werkgroep Aangezichtspijn
1.
Een oriënterende
inleiding op aangezichtspijn
2.
Aangezichtspijn
anatomisch bekeken
3.
Het ontstaan van de
aandoening, een pathofysiologische kijk
4.
Symptomen en diagnose
5.
Niet medicamenteuze
behandelingen (regulier)
6.
Medicamenteuze
behandeling van aangezichtspijn
7.
Niet medicamenteuze
behandeling (complementair)
8.
Pijn voelen en pijn
hebben (pijn, pijn en nog eens pijn)
9.
Casuïstiek uit eigen
praktijk
10.
Conclusies
11.
Literatuurlijst
Een verkenning van Aangezichtspijn
“En niet het snijden doet zo’n pijn, maar het
afgesneden zijn” (Vasalis)
Een verkenning van aangezichtspijn langs reguliere en
complementaire weg.
A. Uitnodiging Werkgroep Aangezichtspijn
Januari 2004 werd ik
aangesproken door Mw. Ella Lever, bestuurslid van de werkgroep aangezichtspijn
binnen de Nederlandse Vereniging van Hoofdpijnpatiënten met de vraag of ik wat
wilde komen vertellen over APS (actiepotentiaal simulatie) op hun jaarlijkse
lotgenotendag in het UMC te Utrecht. Daar hoefde ik natuurlijk niet lang over
na te denken. Toen ik met Ella over het onderwerp pijnbestrijding praatte,
merkte in een geweldig stuk bevlogenheid over het onderwerp. Ze was zelf een
behoorlijke expert op het gebied van aangezichtspijn, operatietechnieken en
reguliere middelen. Ze kende veel artsen en kaakchirurgen vanuit haar functie.
Ook had zij bijzondere
interesse in de mogelijkheden van nieuwe vormen van pijnbehandeling, zoals
microcurrentstroom, bij aangezichtspijn. Natuurlijk had ze al wat ervaring ten
aanzien van stroom (Tens en interferentie) maar een werkelijke doorbraak in de
behandeling van aangezichtspijn had dit tot op heden niet opgeleverd. Vreemd is
dit niet als je bedenkt dat de uitingsvormen van aangezichtspijn heel divers
kunnen zijn en de kennis van nieuwe Tens mogelijkheden in Nederland niet
bijzonder groot is.
Aangezichtspijn is een complexe
aandoening met veel varianten en laat zich moeilijk diagnosticeren.
We spraken over verschillende
analgetica, operatiemogelijkheden (Janetta, Sweet, RF Laesie) en complementaire
vormen ter bestrijding van aangezichtspijn.
Haar doorzettingsvermogen en
haar enthousiasme werkte aanstekelijk op mij.
Ik besloot hun uitnodiging te
aanvaarden en me wat meer te verdiepen in, mij bekende, vormen van
complementaire niet medicamenteuze therapie. Dit betekende een reis door
verschillende boeken, website’s, en therapieën om goed voorbereid te
verschijnen, want ik vreesde een leger amateur-artsen, -psychologen op de
lotgenotendag. Ze zouden mij genadeloos ondervragen, uithoren en uiteindelijk
neersabelen als ik het zoveelste hallelujah kwam trompetteren met inhoudsloze
verhalen over hun aandoening. Niet meer dan terecht overigens.
1. Een
oriënterende inleiding op aangezichtspijn
Veel mensen hebben wel eens
te maken gehad met pijn in het gezicht. Een ontsteking aan het gebit, de ogen
of de bijholten. Vaak verdwijnt de pijn snel na een adequate behandeling. Er
zijn ook mensen die voortdurend ernstige pijn in het gezicht hebben, die
voortdurend aanwezig is of na een korte afwezigheid weer terug komt.
Deze mensen kunnen last
hebben van chronische aangezichtspijn. Deze aandoening is weer onder te
verdelen in typische en atypische aangezichtspijn. De oorzaak en uitingsvorm
van beide vormen zijn waarschijnlijk verschillend, evenals de behandeling. Het
is dan ook van groot belang dat de juiste diagnose wordt gesteld.
Aangezichtspijn,
Trigeminusneuralgie of Tic Douloureux, zijn namen die voor dezelfde aandoening
worden gebruikt. Voor de kenner zijn deze woorden niet synoniem, zij weten wel
beter.
De aandoening bestaat uit
typische kortdurende pijnscheuten in het aangezicht. De stekende pijnaanvallen
die enkele seconden tot minuten kunnen aanhouden ontstaan door een defect van
de nervus trigeminus of drielingzenuw (hersenzenuw V), die gevoelsprikkels van
het gezicht naar de hersenen voert.
De pijn kan spontaan
optreden, meestal bij oudere volwassenen, maar wordt vaak ook opgewekt door een
zgn. triggerpoint (vb. m. Pterygoideus mediaal en lateraal of m. Masseter) of
door een bepaalde activiteit
(bijv. praten, eten, zoenen
en tandenpoetsen). Ook kan de overgang van een koude naar een warme omgeving of
zelfs lichte aanraking al voldoende zijn om een aanval te ontlokken.
De pijn treedt op in het
verzorgingsgebied van een van de drie takken van de 5e hersenzenuw
en beperkt zich meestal tot één gezichtshelft. Meestal zijn de pijnscheuten
voelbaar in de wang naast de neus of in de kaak. Omdat de aanvallen wel honderden
malen per dag kunnen optreden, kan de pijn leiden tot een volledige invaliditeit
van de patiënt. Bij sommige patiënten gaat het om een constante pijn of bestaat
deze constante pijn naast aanvalsgewijze pijn.
Andere aandoeningen van de
hersenzenuwen kunnen leiden tot glossopharyngeusneuralgie, letterlijk vertaald
zenuwpijn in tong en keel (pijnaanvallen achter in de keel bij de tonsillen of
soms in het oor) door een aandoening van de 9e hersenzenuw en
aangezichtsverlamming of hemifaciale spasmen (afwijking van de nervus fascialis
of aangezichtszenuw en veroorzaker van zwakte of verlamming van een
gezichtshelft). We gaan in deze opdracht hier niet verder op in.
2. Aangezichtspijn
anatomisch bekeken
Algemene anatomie
De Nervi craniales zijn
onderdeel van het perifere zenuwstelsel en kennen zowel sensorische als
motorische vezels. De 12 paar hersenzenuwen lopen paarsgewijs vanaf de hersenen
rechtstreeks naar de verschillende delen van het hoofd. Op hersenzenuw 8 na,
die het gehoor en het behoud van evenwicht regelt, controleren de hersenzenuwen
3 tot en met 12 de bewegingen van de ogen, de tong, het gezicht en de keel.
Hersenzenuw 1 is de reukzenuw en hersenzenuw 2 is de nervus opticus (de
oogzenuw). Een aandoening van welke hersenzenuw dan ook kan tot ernstig
functieverlies leiden. Hersenzenuw 5 is de belangrijkste hersenzenuw in dit verslag.
Zij staat meestal aan de
basis van de aandoening aangezichtspijn. Het is dus een aandoening van het
perifere zenuwstelsel. Bij het stuk tussen hersenstam en schakelstation zien we
in meer dan 95% van de gevallen van trigeminus neuralgie dat de vaten met een
veel strakkere bocht lopen dan normaal.
We maken even een onderscheid
tussen typische en atypische
aangezichtspijn.
In
het vervolg van dit verslag proberen we om deze twee vormen zoveel mogelijk uit
elkaar te houden.
Typische aangezichtspijn
Voor het gevoel van het
gezicht is de nervus trigeminus (drielingzenuw) verantwoordelijk. Ook wel
nervus V genoemd. De zenuw ontspringt uit de pons, vlakbij de kleine hersenen.
Vervolgens gaat het naar de schedelbasis waar zich het ganglion van Gasser bevindt.
Deze zenuwknoop verdeelt de zenuw in drie takken. De eerste zenuwtak verzorgt
het gevoel van het voorhoofd en de ogen. De tweede tak verzorgt het middenstuk
van het gelaat, dat wil zeggen de wang, de neus, maar ook inwendig de bovenkaak
(maxilla), het bovengebit en de neusbijholten. De derde tak reguleert het
gevoel in de onderkaak, het ondergebit, de tong en de kin. De derde tak bevat
behalve de sensorische zenuwvezels, die het gevoel overbrengen, ook motorische
zenuwvezels voor het gebruiken van de kauwspieren.
Atypische aangezichtspijn
Om iets te vertellen over de
anatomie van atypische aangezichtspijn kunnen we volstaan met te verwijzen naar
de typische aangezichtspijn. De precieze oorzaak en betrokkenheid van zenuwen,
botstructuur en bloedvaten kennen we simpelweg niet. Mogelijk zijn ook de
cervicale wervels betrokken. We kunnen slechts afgaan op de symptomen.
Deze symptomen die zich
manifesteren in vier regio’s van de mond en het gezicht zijn medisch gezien
niet te verklaren. Er zijn geen studies met informatie over de hevigheid en
frequentie van de pijn. Ongeveer 10% van de volwassenen en zelfs 50% van de
bejaarden komt met een vorm van aangezichtspijn in aanraking.
3. Het
ontstaan van de aandoening, een pathofysiologische kijk op aangezichtspijn
Typische aangezichtspijn
Volgens
de definitie van het IHS (International Headache Society) bepaald in 1988,
classificaties 11 en 12, zijn de criteria voor trigeminusneuralgie, paroxysmale
aanvallen van unilaterale pijn, gelokaliseerd in een of meerdere takken van de
nervus trigeminus. De duur van de aanval is van enkele seconden tot enkele
minuten. Tussen de aanvallen door is de patiënt pijnvrij, behalve in het niet
behandelde chronische stadium.
Trigeminusneuralgie
is een relatief zeldzame aandoening die bij 5 tot 10 personen per 100.000
mensen per jaar ontstaat. Het komt vaker voor bij vrouwen dan bij mannen
(1,7:1) en dan het meest bij ouderen. De gemiddelde leeftijd voor het ontstaan
van de klachten is 55 jaar.
De
meest gangbare theorie over waarom het aanraken van de slagader de pijn
veroorzaakt, is die van Devor. Schade die ontstaat doordat het bloedvat tegen
de wortel van de trigeminus aanklopt, leidt tot hoge prikkelbaarheid van een
klein cluster ganglion neuronen. Op hun beurt vormen die een ontstekingachtige
reactie die zich makkelijk verspreidt over een of meerdere regio’s. Het is
echter volslagen onduidelijk waarom de hoge prikkelbaarheid van de zenuwen met
een lage drempelwaarde, aanvalsgewijze pijn veroorzaakt. Normaal wordt
aanvalsgerichte pijn veroorzaakt door een spervuur van activiteit in
nociceptieve C vezels met een hoge drempelwaarde opgeroepen.
Het
feit dat de pijn in aanvallen optreedt, lijkt erop dat bepaalde neuronen, waarvan
vermoedelijk de drempelwaarden veranderd zijn, zich spontaan ontladen. Recent
onderzoek daarnaar doet vermoeden dat deze ontladingen plaatsvinden na voelbare
stimulaties. De meeste ontladingen vinden, volgens het onderzoek, plaats in de
dorsale wortel van het ganglion, door een toename van de schommelingen van
groepen A neuronen die hun drempelwaarde bereiken. De aangrenzende C cellen
kunnen vervolgens ook aangezet worden zich te ontladen.
Indien
voldoende C neuronen zich ontladen ontstaat er een nociceptief signaal dat
wordt gevoeld als pijn.
Het
plotselinge ophouden van de aanvalsgewijze pijn wordt veroorzaakt door in de
cellen aanwezige mechanismen van zelfuitdoving, aldus de theorie van Devor.
Een
ander theorie gaat er eveneens vanuit dat de pijn bij deze neuralgie ontstaat
door een beschadigde zenuw.
De
pijn ontstaat zodra de inputinformatie van deze beschadiging in het
trigeminus-gebied, de hersenstam en de thalamus passeert en zijn informatie
projecteert op de hersenschors. Ook vanuit die hersenschors volgt er een
omgekeerde reactie met axonen tot in het gebied van beschadiging. De
zenuwbeschadiging is vaak het gevolg van een bloedvat dat tegen de zenuw klopt.
Er ontstaat compressie en er kan een lekkage optreden door gebrek aan isolatie.
Op de plaats van de compressie is er voor prikkels een mogelijkheid over te
springen naar andere vezeltjes. Er komen een heleboel signaaltjes binnen. Dit
maakt de zenuwen actief (sensorisch) en veroorzaakt daardoor pijn in het
gelaat. Vooral bij oudere mensen komt het veelvuldig voor dat een bloedvat wat
langer wordt en/of een afwijkende vorm aanneemt, met het bovenvermelde
klachtenpatroon als gevolg. Bij andere mensen is er een afwijkende vorm van de
bloedvaten rondom de trigeminuszenuw. De zenuw raakt daardoor geprikkeld en
zendt pijnsignalen uit naar de zenuwtakken. Meestal beperkt de pijn zich tot
slechts één zenuwtak, maar soms zijn alle drie de takken betrokken. Het
aantonen van een bloedvatafwijking is erg complex en wordt in de regel pas bij
een operatie ontdekt. We spreken in dit verhaal over een neurovasculaire
compressie. De typische pijnscheuten ontstaan als gevolg van een terugloop van
de prikkels naar de kernen van het schakelstation. Daar wordt de prikkeldrempel
verlaagd voor het ontstaan van veel prikkels (sensitisatie), dus er is veel
pijn. De gelegenheid om spontaan activiteiten te gaan vertonen neemt dan toe.
Dat beleeft de patiënt in de vorm van pijnscheuten.
Natuurlijk
moeten we ook hier andere aandoeningen uitsluiten. Een tumor die de zenuw raakt
kan hetzelfde effect veroorzaken. Ook kan Multiple Sclerose plaque op de
centrale axonen voor aantasting van de myelineschede om de zenuw zorgen,
waardoor de elektrische activiteit van de trigeminusneuronen veranderen.
Deze
demyelinisatie van de zenuw kan ook door de aanraking van het bloedvat
veroorzaakt worden.
Ook
zien we vaak abnormale activiteiten van neuronen in de trigeminuskern
(onderzoek Anderson, 1981).
Atypische aangezichtspijn
Het
ontstaan van atypische aangezichtspijn is vooralsnog onbekend. De pijn lijkt
eerder te bestaan uit bloedvaten, spieren en gewrichten dan uit zenuwbanen
zoals bij typische aangezichtspijn. Een andere opvatting is dat de pijn
ontstaat als gevolg van continue prikkeling van zenuwwortels van de bovenste
nekwervels (ook wel cervicaal syndroom genoemd). Volgens deze theorie zijn de
zenuwwortels van de bovenste nekwervels verbonden met hersengebieden waaraan
ook de aangezichtszenuwen zijn verbonden. Indien er prikkeling van de
zenuwwortels plaatsvindt, kan dit als pijn in het gezicht worden gevoeld.
Veel
voorkomende oorzaken bij atypische aangezichtspijn liggen op tandheelkundig
gebied. De kaakchirurg is erg vaak betrokken bij atypische aangezichtspijn,
vandaar dat we hieraan wat ruimer aandacht besteden. Mogelijke oorzaken op
tandheelkundig gebied zijn volgens Prof. Dr. Wesselink (kaakchirurg):
Amalgaamvullingen, hoewel dit niet aantoonbaar is. Soms worden deze,
zonder resultaat, verwijderd.
Ontsteking
van het wortelkanaal (pulpa), door
een gat in tand of kies kunnen bacteriën zich nestelen in het wortelkanaal.
Gaat dit proces verder, dan kan zelfs de wortelkanaalpunt ontsteken. Meestal
stopt de ontsteking aan de wortelpunt. Als dit niet lukt, verwijdert een kaakchirurg
de wortelpunt en vult de ontstane ruimte op (apexresectie). Soms kan een
mislukte apexresectie oorzaak zijn van een aangezichtspijn. Door toepassen van
koude of warmte of kloppen kan de juiste kies gelokaliseerd worden. Als na
verdoving de pijn weg is dan heeft men de vermoedelijke oorzaak.
Pijn
bij kauwen veroorzaakt door een gespleten kies, verdoving van het verdachte element geeft dan
uitsluitsel.
Pijnlijke
tandhalzen ontstaan doordat het
tandvlees zich terugtrekt, waardoor de tandhals bloot wordt gesteld aan warmte
en koude.
Tandvleesontsteking geeft soms een pijn die met trigeminusneuralgie te
vergelijken is. Vaak bestaat er een vieze smaak in de mond. Bij aanraken wordt
de pijn erger.
Deafferentiepijn
na een slecht getrokken element, waardoor
de zenuw beschadigd en onderbroken is. Het herstel levert een raar soort pijn
op waarbij er sprake is van het zgn. “winding up”, dit betekent dat de zenuw de
neiging heeft de pijn op te tellen. De pijn voelt erger.
Overbelasting
van een kies kan aanleiding geven tot
pijn. Een hoge vulling of een te ruime prothese zijn dan de
oorzaak.
Pijnen
aan het kaakgewricht en de kauwspieren
met uitstraling naar het gebit reageren niet op een verdoving. Vaak wordt
stress gezien als de oorzaak van de spanning op de kauwspieren.
Een
abces in het kaakbeen kan tot gevolg
hebben dat er holle plekjes in het bot ontstaan (zgn. Nico’s). Met behulp van
röntgenfoto’s is dit niet aan te tonen, omdat ze in de schaduw van het kaakbot
verborgen liggen. Speciale scans kunnen
de ontsteking aantonen (SPECT scan, ultrasone scan).
Vanwege
de huidige aandacht voor Nico’s als mogelijke oorzaak van aangezichtspijn een
korte uiteenzetting.
NICO staat voor Neuralgia
Inducing Cavitational Osteonecrosis. Bij
dit soort neuralgie vindt men soms holle plekjes (cavitations) in het bot. Het
weefsel daarbinnen kan afsterven (osteonecrosis). Nico’s kenmerken zich door
een gerefereerde pijn. De oorzaak zit vaak niet op de plek waar de pijn gevoeld
wordt. Meestal zijn de Nico’s te vinden in de onderkaak. Bij slecht trekken van
elementen kunnen bloedvaten ernstig beschadigen. Dit laatste resulteert in een
slechte bloedcirculatie en dat kan de oorzaak zijn van dood weefsel in het bot.
Wat men in de ziekteleer ‘osteomyelitis’ noemt kan zich gemakkelijk uitbreiden
naar het bot en de verdere omgeving.
De
ziekte begint met het poreuzer worden van het bot, maar er is dan nog geen
pijn. Bij het ouder worden neemt de bloedtoevoer naar de kaak af en is de kans
op het verkrijgen van dit ziektebeeld
vergroot. Meestal duurt het jaren voordat een biopsie de aanwezigheid van
osteonecrose aantoont. Volgens Amerikaans onderzoek zijn de belangrijkste
oorzaken van Nico’s, trauma en infectie. Ook nicotine, metalen, prednison,
cortison, zwangerschap en bacteriën zijn mogelijke boosdoeners. Amerikaans
onderzoek toont aan dat alle Nico’s gif bevatten.
Volgens
Duits onderzoek kan het kaakbot een voorraadtank zijn voor chemische stoffen en
zware metalen, vooral bij de verstandskiezen. Het gif, in combinatie met de
metalen, kan de bloedtoevoer negatief beïnvloeden.
Nico-laesies
kunnen wel eens verantwoordelijk zijn voor de verspreiding van infecties door
het hele lichaam.
Nico’s
kunnen ontstaan door slechte tandheelkundige behandeling, door bacteriën en
door vergiftiging.
De
vraag is nu ook of de takken van de trigeminus op hun tocht door de kaak
gestimuleerd of beschadigd worden door gif, ontstekingen of toegenomen druk van
het weefsel.
De
meeste tandartsen in Nederland zeggen het verschijnsel Nico niet vaak tegen te
komen in hun praktijk. Osteomyelitis wordt
wel vaak waargenomen. Osteonecrose is daarentegen zeldzaam in de
tandheelkundige praktijk.
Veel
tandartsen geloven niet in de slechte invloed van amalgaam wat overigens kwik
en zilver bevat. Het Duits ministerie van Gezondheidszorg adviseerde echter in
1993 aan tandartsen geen amalgaam of palladiumlegeringen meer te gebruiken, dit
naar aanleiding van een eveneens Duits onderzoek. Dit onderzoek achterhaalde
dat bepaalde metalen (kwik, palladium, goud, zilver ea.), naast allergische
reacties, ook zenuwpijnen in het gezicht kunnen veroorzaken. In Zwitserland
zijn deze materialen verboden bij reparaties in de mond. Volgens Nederlandse specialisten
is het nog maar de vraag of het als oorzaak van aangezichtspijn mag worden
aangemerkt. Nico blijft dus, als oorzaak, onbetrouwbaar maar heeft veel
aandacht internationaal.
Andere
oorzaken liggen op het gebied van KNO (sinusitis, kaakholteontsteking, scheef
tussenschot in de neus), deafferentiepijn (onderbreking in de zenuw) door een
beschadiging of doorgesneden zenuw, gerefereerde of afgeleide pijn (bijv. een
aandoening in de hals of borstholte), kaakproblemen (bruxisme, klemmen van
kaken).
4.
Symptomen en diagnose
Typische aangezichtspijn (symptomen)
De
klachten van typische aangezichtspijn bestaan uit pijnflitsen (aanvalsgewijze)
in delen van het gezicht, meestal eenzijdig. Tussen de pijnflitsen in zijn de
patiënten meestal geheel vrij van pijn. Pijnvrije periodes kunnen wel maanden
tot jaren duren. Kou kan de pijnflitsen opwekken. Ook praten, kauwen, slikken,
zoenen of andere bewegingen in het gezicht kunnen de pijn opwekken.
Verder
kan het aanraken van bepaalde plekken (triggerpoints) in het getroffen gebied
de pijnaanvallen triggeren.
Bekende
triggerpoints zijn bijv. de neusvleugel (2e tak) of de zijkant van
de tong (3e tak). Het gevoel in het gebied van de pijnscheuten is
meestal verder normaal. Doordat een aantal klachten ook kunnen wijzen op
gebitsproblematiek of aandoeningen aan de bijholten ondergaat men nogal eens
onnodige ingrepen.
Verdere
beeldvormende diagnostiek (röntgenfoto’s, MRI, CT-scan) is dan nodig om de
juiste oorzaak te traceren.
Atypische aangezichtspijn (symptomen)
De
symptomen van atypische aangezichtspijn verschillen voornamelijk van typische
aangezichtspijn door het feit dat er continue pijn optreedt. Deze pijn wordt
voornamelijk waargenomen als een zeurende, branderige en kloppende pijn die
meestal slecht lokaliseerbaar is. De pijn begint meestal eenzijdig maar kan
later ook gemakkelijk tweezijdig worden. Andere symptomen zijn dat de patiënten
slaapstoornissen, prikkelbaarheid en stemmingsveranderingen ontwikkelen.
Activiteiten als tandenpoetsen of haar kammen en blootstelling aan koude kunnen
gemakkelijk de pijn verergeren. Atypische aangezichtspijn reageert bijv.
nauwelijks op tegretol.
De chronische
vorm van aangezichtspijn kan uitgesplitst worden in vier soorten, op grond van
symptomen:
- het tempo mandibulair syndroom
– artrose van het kaakgewricht, neuralgieën en oorpijn
- atypische aangezichtspijn
- atypische odontalgie –
(fantoom) kiespijn, een tandheelkundige problematiek
- het brandend mond syndroom
Bij
beide groepen zie je naast een aantal lichamelijke en psychische veranderingen
een heel duidelijk beeld van sociale stoornissen. Heel veel situaties worden
vermeden door een groot angstbeeld van de patiënt voor een hernieuwde aanval.
Hierdoor dreigen de patiënten in een isolement te raken.
Diagnose
Alvorens
een medicinale therapie te beginnen is het van belang een goede diagnose te
stellen. Het is een kunst in de geneeskunde om heel goed te luisteren. Een
goede intake, anamnese en bestudering van de medische voorgeschiedenis is van
groot belang. Een hoofdpijndagboek kan een belangrijk hulpmiddel zijn om meer inzicht
te krijgen in het beeld van de aandoening (typisch of atypisch) en voor het
voorschrijven van het juiste medicijn. De huisarts is niet de meest geschikte
arts voor het stellen van de juiste diagnose. Veel beter is het de patiënt door
te sturen naar de neuroloog voor de behandeling.
Basale
vragen zijn: lokalisatie van de pijn, begeleidende verschijnselen, ernst,
frequentie en duur van de pijnaanvallen, wat verbetert of verslechtert de pijn,
uitvalsverschijnselen.
Nadere
beeldvormende diagnostiek (röntgen, CT-scan, MRI) is nodig om vooral andere
oorzaken, zoals aandoeningen aan gebit en neus- en bijholten, uit te sluiten.
Soms is ook de neuroloog niet in staat om de oorzaak van de klachten vast te
stellen. Een doorverwijzing naar een anesthesioloog, kaakchirurg, psycholoog,
oogarts of KNO arts is dan een mogelijkheid.
Wanneer
men dan uiteindelijk de diagnose en het behandelplan heeft vastgesteld, kan er
worden overgegaan tot het bestrijden van de symptomen of het opheffen van de
oorzaak.
Vaak
is de eerste keuze het inzetten van medicijnen.
Atypische
aangezichtspijn is een verzamelnaam voor alle pijnlijke aandoeningen van het
gelaat die zich niet laat diagnosticeren. De term atypische aangezichtspijn is
niet meer opgenomen in de classificaties van de IASP.
De auteurs
Madland en Feinnmann doen daar het voorstel om de term chronische
aangezichtspijn te gebruiken voor patiënten met continue doffe pijnen in het
gezicht, afgewisseld met verergering van symptomen. De klachten moeten dan wel
minimaal zes maanden bestaan.
Differentiaaldiagnoses typische
aangezichtspijn
Bekende
differentiaaldiagnoses zijn vaak gebitsklachten en klachten aan de
neusbijholten.
Differentiaaldiagnoses atypische
aangezichtspijn
Ondanks het
ontbreken van diagnostische classificaties moeten andere aandoeningen
uitgesloten worden.
Als differentiaaldiagnose kan men temporale artritis noemen
(artritis in de omgeving van de slapen), neoplasie van de sinus maxilaris, multiple
sclerose, nasofarynx (gezwelvorming van wang, neusvleugelzenuw of neuskeelholte),
gebitsproblematiek of postherpetische neuralgie (gordelroos in gelaat).
In de meeste literatuur wordt zelden onderscheid gemaakt tussen
typische en atypische aangezichtspijn.
5.
Niet medicamenteuze behandelingen (regulier) invasieve
methoden
Ook
bij de niet medicamenteuze behandelingen van aangezichtspijn is er een verschil
in benadering van typische en van atypische aangezichtspijn. De onderstaand
besproken methodieken zijn in de eerste plaats voor typische aangezichtspijn
maar kunnen soms ook worden ingezet bij de atypische vormen.
De
eerste behandelingen die artsen uitvoerden bestonden uit het planten van een
elektrode in de hersenen. De verbindingsweg van de pijnboodschapper werd
verbroken. De boodschapper kon de thalamus (daar waar de pijnbewustwording tot
stand komt) niet meer bereiken. Men kon de pijn niet meer gewaar worden, maar
de 5e hersenzenuw functioneerde ook niet meer. Men ging dus al snel
over naar selectieve onderbreking van vezels.
De
huidige invasieve behandelingen zijn er op gericht ergens in het traject tussen
zenuwen, ganglion en hersenstam de pijn te doorbreken door middel van een
selectieve onderbreking van signalen. Men kan een tak doorsnijden, de zenuw
eruit halen, een stuk doorbranden of er een vloeistof inspuiten. Dit kan in een
van de takken maar ook in het ganglion of schakelstation. Een andere
mogelijkheid is iets doen in het verbindingsstuk tussen ganglion en hersenstam.
Hieronder beschrijven we een aantal bekende invasieve technieken.
Bij
elke invasieve behandeling is het belangrijk de gevolgen van beschadiging te
realiseren. Het middel moet nooit te zwaar zijn. Een flink beschadigde zenuw
heeft een verminderd pijnsignaal maar ook andere berichtgeving is daardoor
geblokkeerd. Dit geeft vervelende effecten voor het gevoel. Een doorgesneden
zenuw geeft uitvalsverschijnselen. Je hebt geen controle meer over bijv. je
kaak. Een heel vervelende complicatie is bijv. anaesthesia dolorosa, een
voortdurend brandende pijn, vaak heel hevig, op de plek waar je geen gevoel
meer hebt. Deze pijn kan ontstaan nadat alle stadia van chronische pijn en
uitval zijn doorlopen. Slechts medicijnen kunnen hiervoor verlichting geven.
De
afgelopen decennia is er veel baanbrekend werk verricht door verschillende
neurologen en artsen uit andere disciplines. Zo zijn de namen van Dandy en
Janetta gekoppeld aan diverse operatietechnieken.
Ook
kunnen we vanuit Nederland het werk van Jaap Schoen, een Leidse neuroloog,
noemen. Jaap Schoen overleed in 1981 zonder zijn omvangrijke werk te hebben
afgerond. Hij liet een geweldige hoeveelheid preparaten en aantekeningen
achter. De Bulgaarse anatoom Prof.
Usunoff probeert het werk van Schoen voort te zetten. In “The trigeminal nerve
in man”, geeft Usunoff, namens Schoen, meer inzicht in de centrale processen van
de trigeminus.
Zo
toonde Schoen met zijn preparaten aan dat de hersenschors met zijn axonen niet
alleen de zintuiglijke centra van de trigeminus bereikt, maar ook dat de
hersenschors direct dat zenuwcentrum van de trigeminus controleert dat
verantwoordelijk is voor instructie van de kauwspieren, de aangezichtsspieren
en de beweging van de tong.
Dat
laatste is alleen typisch voor mensen, omdat alleen mensen spraak hebben.
Janetta operatie
Kenmerkend
voor de Janetta methode is dat er eigenlijk niets gebeurd aan de feitelijke
oorzaak van de aangezichtspijn.
Bij
de Janetta operatie maakt de neurochirurg een gaatje achter het oor in de
schedel, om te zien waar het bloedvat ligt dat tegen de aangezichtszenuw
aandrukt. Als het bloedvat is gevonden (meestal
van de arteria cerebellaris superior) wordt er tussen de zenuw en het
bloedvat een kussentje (van teflon of ivalon) gelegd. Het bloedvat kan daardoor
de zenuw niet meer prikkelen waardoor het geen pijnsignalen meer kan uitzenden
naar het gezicht.
Deze
techniek heet ook intracraniale microvasculaire decompressie, kortweg MVD
volgens Janetta.
Deze
ingreep is succesvol bij 80% procent van de patiënten, na 2 jaar heeft nog 75%
baat bij de techniek en het gunstige effect blijft bij 60% bestaan. Meestal kan
de patiënt snel weer naar huis.
Enige
complicaties: verminderd gevoel in het gelaat, gehoorverlies,
hersenvochtlekkage
Van
de operaties leidt 0,2% tot de dood van de patiënt.
Methode van Sweet of RF laesie (vroeger
methode Kirschner)
De
radio-frequente laesie (RF-laesie) behoort tot de percutane behandelingen
(behandelingen door de huid heen).
Andere
termen zijn Sweet, thermo-laesie en thermocoagulatie.
Onder
lokale verdoving wordt een naald ingebracht in de wortel van de pijnzenuw
(tussen het ganglion van Gasser en de hersenstam). Met behulp van de naald
wordt een deel van de zenuw kapotgemaakt (gecoaguleerd, ofwel opgekookt). Dit
gebeurt door de naald met een stroompje te verwarmen tot 70-80 graden celsius.
De
gevoelsvezels blijven intact, terwijl de pijnvezels kapotgemaakt worden. Deze
ingreep vindt plaats onder volledige narcose. Sommige ziekenhuizen werken
echter nog altijd met alleen lokale verdoving. Recent inzicht in de techniek
geeft aan dat een elektrische stroom alleen mogelijk al voldoende is voor het uitschakelen
van de pijn. Deze methode is effectief in 80 tot 90% van de gevallen, maar
helaas komt de pijn bij ongeveer de helft van de patiënten na verloop van tijd
weer terug.
Andere
percutane behandelingsmethodieken zijn oa. glycerol-injecties of het inbrengen
van een ballonnetje (ballon decompressie) of behandeling met injecties in het
mesencephalon (middenhersenen), deze laatste behandeling wordt meestal gebruikt
bij kwaadaardige gezwellen.
De
glycerol-injectie tast in gelijke mate alle sensorische zenuwvezels aan.
Subarachnoïdale injecties van glycerol in het cavum Meckeli worden de laatste
jaren minder toegepast vanwege een hoog recidiefpercentage en vanwege de
mogelijke complicaties door verspreiding van de vloeistof naar elders
(hypesthesie, meningitis).
De
ballon decompressie heeft weer als nadeel dat er mogelijke complicaties
ontstaan aan de behandelde bewegingstak, m.n. van het kauworgaan.
Dandy operatie
Bij
de operatie volgens neurochirurg Dandy (eerste helft 20e eeuw) wordt
de nervus trigeminus tussen het ganglion en de hersenstam geheel of
gedeeltelijk doorgesneden. Er zijn vaak complicaties, zoals het uitvallen van
functies, een doof gevoel. Niet altijd blijkt het stuk zenuw dat de pijn
veroorzaakte beschadigd te zijn. In 5% van de Dandy operaties waarbij het dove
gevoel ontstaat, treedt ook een zgn. anesthesia dolorosa op (brandende pijn).
De Dandy operaties worden tegenwoordig hoogst zelden toegepast. Dandy was ook
opgevallen dat er veel bloedvaten liepen in het operatiegebied en hij vroeg zich
al af of dit gegeven met de aandoening te maken kon hebben. Een leerling van
Dandy, neurochirurg Gardner, pikte dit op en onderzocht de druk op de zenuwen.
Zijn
leerlingen Rand en Janetta gingen hiermee verder. Janetta pleegde onderzoek
naar de compressie en ontwikkelde één van de meest toegepaste invasieve
technieken.
Zenuw-exaerese
Hierbij
wordt de trigeminustak verwijderd die voor de klachten verantwoordelijk is.
Gamma-knife
Deze
techniek is ontwikkeld rond 1950 door de Zweedse neuroloog Dr. Leksell en de
biofysicus Larsson.
Zij
bedachten een therapie met een gecontroleerde hoeveelheid straling t.b.v. tumoren
in het hoofd.
Aan
dit geheel nieuw soort operaties komt geen mes meer te pas. De chirurg gebruikt
hierbij een hoge dosis radiogolven. Door middel van gammastraling met behulp
van geavanceerde apparatuur wordt met grote precisie gericht op een klein stukje weefsel dat hierdoor
beschadigd wordt. Precies genoeg om de pijnprikkels niet meer door te kunnen
geven. Bij de typische trigeminus neuralgie is dat het stukje weefsel van de
zenuwwortel waar een bloedvat tegenaan ligt. In totaal 200 bronnen met het
radioactieve cobalt-60 worden op de plek gericht. Op de plaats van de
concentratie komt 100% straling en net daarbuiten slechts 0,5%. De nauwkeurigheid
is 0,5 mm .
Dit betekent dat het hoofd van de patiënt wordt vastgeklemd in een frame. Een
uiterst precisiewerk.
Gamma-knife
is een veilige methode die ook kan worden herhaald. Bovendien is er geen
narcose nodig. Er kan een
doof gevoel ontstaan in een deel van het gelaat. Een nadeel is dat het wel even
kan duren voordat de resultaten voelbaar zijn. Mensen met frequente en extreme
pijn kunnen dan beter een andere behandeling overwegen.
LINAC behandeling
Het
woord komt van linear accelerator (lineare deeltjesversneller). LINAC is in de
zestiger jaren, net als Gamma-knife, ontwikkeld voor het bestrijden van
tumoren. In 1986 is Linac aangepast, zodat het ook geschikter werd voor behandelingen
aan het hoofd. Linac maakt gebruik van röntgenstraling.
Nog
maar weinig patiënten zijn behandeld met Linac. Er is nog weinig bekend over de
effectiviteit en veiligheid van Linac. Linac apparatuur is van oorsprong niet
geschikt voor kleine plaatsen, zoals de nervus trigeminus.
Tegenwoordig
kan men in Rotterdam en Amsterdam terecht voor een dergelijke behandeling.
Een
gecombineerde medicamenteuze en psychologische behandeling kan effectief zijn.
Ook
de zenuwblokkades (Sweet, Gamma-knife) kunnen erg effectief zijn. Soms gebeurt
dit bij de 3 zenuwwortels van de bovenste nekwervels (C2, C3 en C4 ) indien er
sprake is van een cervicaal syndroom.
Eventueel
doet men eerst een proefblokkade. Indien dit geen effect heeft kan men ook het
ganglion sphenopalantinum blokkeren.
Voor tot operatie wordt overgegaan (patiënten met atypische aangezichtspijn willen vaak zo snel mogelijk chirurgisch ingrijpen) moet er een gedegen inschatting gemaakt worden van de mogelijke effectiviteit van de ingreep. Gedegen onderzoek naar de concrete oorzaak is immers niet mogelijk. Dit laatste, het niet vinden van een oorzaak, is voor iemand met chronische pijn natuurlijk erg frustrerend. Maar zo maar opereren kan in sommige gevallen ook betekenen dat de problematiek zelfs zou verergeren.
Voor tot operatie wordt overgegaan (patiënten met atypische aangezichtspijn willen vaak zo snel mogelijk chirurgisch ingrijpen) moet er een gedegen inschatting gemaakt worden van de mogelijke effectiviteit van de ingreep. Gedegen onderzoek naar de concrete oorzaak is immers niet mogelijk. Dit laatste, het niet vinden van een oorzaak, is voor iemand met chronische pijn natuurlijk erg frustrerend. Maar zo maar opereren kan in sommige gevallen ook betekenen dat de problematiek zelfs zou verergeren.
Complicaties bij invasieve behandelingen
Het
operatiegebied is de zgn. brughoek, gelegen tussen de pons en de kleine
hersenen. In dit gebied lopen veel bloedvaten die belangrijke structuren
voeden, alsmede diverse zenuwen (gehoors- en evenwichtszenuw VIII, nervus
fascialis VII). Deze vormen dus een potentieel risico voor beschadiging.
Gehoorverlies door beknelling van hersenzenuw VIII komt wel eens voor, soms
door beknelling. Ook het risico van infectie en nabloeding is aanwezig, evenals
het lekken van hersenvocht (liquor). Dit kan leiden tot ernstige complicaties.
Ook
is er kans op meningitis. Soms is er facialis, een tijdelijk scheef gezicht.
Er
bestaat een kans op atelectase (dichtgeklapte long).
6.
Medicamenteuze behandeling van aangezichtspijn
Om
een goed beeld te krijgen van de medicamenteuze aanpak van aangezichtspijn
moeten we eerst beseffen dat aangezichtspijn tot de groep neuropathische pijn
behoort. Een onderscheid in pijn kan bestaan uit de tweedeling nociceptieve
pijn en neuropathische pijn. (neuron=zenuw, pathos=ziek).
Nociceptieve
pijn is pijn die ontstaat als een reactie op de prikkeling van de vrije
zenuwuiteinden (nociceptoren, noci=schade, ceptie=lijden).
Hierbij
speelt de overbrenging van pijn via de A delta vezels (snelle vezels voor
scherpe pijn) en de C vezels (langzame vezels voor doffe en stekende pijn,
zonder myelinelaag). Via de achterhoorn worden, door de vrijgekomen stoffen,
prikkels doorgegeven aan het centrale zenuwstelsel, de thalamus (centrale
pijnregelsysteem) en vervolgens aan de hersenschors (bewuste gedeelte). Dit
proces berust op de poorttheorie van psycholoog Ronald Melzack en neuro-anatoom Patrick Wall (1965).
Neuropathische
pijn is echter pijn die ontstaat door beschadiging en niet goed functioneren
van zenuwen of gedeelten van het zenuwstelsel zelf. Volgens de International
Association of Pain (IASP) is het pijn die wordt veroorzaakt door een primaire
laesie of disfunctie van het zenuwstelsel.
Een
oorzaak kan liggen in beschadiging van zenuwvezels zelf. Niet de A delta of C
vezels zijn dan betrokken.
De
pijn wordt veroorzaakt doordat de vezels met hoge frequentie signalen van pijn
doorgeven aan de hersenen, zonder dat er een externe prikkel is. Pijn is dan
vaak brandend en tintelend en aanraken van de aangedane delen is erg pijnlijk.
De oorzaak van de pijn is zeer moeilijk te achterhalen. Verder veel voorkomende
oorzaken van neuropathie zijn oa. trauma’s, metabole ziektebeelden (oa.
diabetische neuropathie), infecties (postherpetische en HIV gerelateerde neuropathie),
immunologische afwijkingen en degeneratieve ziekten (Multiple Sclerose). Indien
we de veroorzaker van de pijn niet kunnen vinden in somatische of psychogene
hoek dan spreken we van idiopathische pijn. Aangezichtspijn behoort vaak tot de
groep idiopathische neuropathie.
Voor
wat betreft de inzet van analgetica of andere medicijnen voor pijnbestrijding
is het dus belangrijk eerst na te gaan met wat voor pijn men te maken heeft,
nociceptief of neuropathisch. Binnen deze groepen bestaan dan ook weer
onderverdelingen. Erg belangrijk is het hanteren van een zgn. pijnprotocol. Op
die manier kan systematisch bekeken worden welk middel, uit welke groep, effect
heeft op de pijn. Zo krijgt men ook meer inzicht over de aard en het type van
de pijn. Een NSAID zal bijv. niet reageren op aangezichtspijn. Verder onderzoek
in de groep NSAID’S heeft dan ook geen zin meer. Een richtlijn voor
neuropathische pijn is om altijd één middel tegelijkertijd in te zetten en te
beginnen met een lage dosis. Belangrijke aandachtspunten zijn, na verhoging van
de medicatie: de effectiviteit van de analgesie, de bijwerkingen van het middel,
de functieverbetering.
Het
spreekt voor zich dat de NSAID’S (niet narcotische perifeer aangrijpende
analgetica) niet effectief zullen zijn bij neuropathie. De nociceptoren zijn
immers niet de oorzaak van de pijn, dus een blokkade met pijnmediatoren heeft
geen zin. De centrale analgetica, zoals opiaten zijn niet geschikt voor
chronische neuropathie in verband met hun bijwerkingen (sufheid, slaap,
misselijkheid) maar vooral ook door hun verslavende karakter.
Wat
overblijft zijn de zgn. adjuvante pijnstillende geneesmiddelen ofwel
co-analgetica.
Enkele
voorbeelden van deze co-analgetica, die primair dus niet voor pijnvermindering
zijn bedoeld, zijn antidepressiva en anti-epileptica. Zij vormen de voornaamste
middelen bij neuropathische pijn.
Bij
de inzet van deze middelen dient men de groep neuropathische pijnen nog te
verdelen in continue pijn en paroxysmale (aanvalsgewijze) pijn. Bij
eerstgenoemde groep is de aanbeveling te beginnen met antidepressiva en bij de
tweede groep (waaronder ook typische aangezichtspijn) met anti-epileptica.
De
inzet van medicijnen bij typische aangezichtspijn kenmerkt zich dus door een
keuze van meestal anti-epileptica,
met daarnaast een aantal overige middelen.
De
inzet bij atypische aangezichtspijn richt zich vaak op antidepressiva en een
enkele keer wordt gekozen voor een anti-epileptica.
De
behandeling van aangezichtspijn is niet eenvoudig. Eerst moet een goede
diagnose gesteld worden voor er gekozen wordt voor een bepaald medicijn. De
specialist zal meestal een eerste keus maken voor de medicamenteuze
behandeling. Helaas zijn er maar weinig goed opgezette onderzoeken naar de
werking van co-analgetica op aangezichtspijnen.
De afzetmarkt van de farmaceutische industrie is blijkbaar niet groot
genoeg voor het verrichten van onderzoek naar de effecten van co-analgetica op
aangezichtspijn.
Anti-epileptica
Deze
worden vaak als eerste voorgeschreven
bij paroxysmale neuropathie. De meest bekende middelen bij aangezichtspijn zijn:
carbamazepine (tegretol) 70% effectief bij TN, oxcarbazepine (trileptal),
fenytoïne (diphantoïne) 70% effectief bij TN, lamotrigine (lamictal),
topiramaat (topamax), clonazepam (rivotril) 40% effectief bij TN, valproïnezuur
(depakine) 50% effectief bij TN en het betrekkelijk nieuwe gabapentine
(neurontin).
Men
neemt aan dat anti-epileptica twee werkingsmechanismen hebben waardoor het therapeutische
effect ontstaat. Er vindt blokkade van de natriumkanalen plaats. De
actiepotentiaal kan slechts met moeite worden opgewekt waardoor de afwijkende
prikkelvorming verminderd en ook de neuronale hypersensatie afneemt.
De
ontlading met hoge frequentie wordt geblokkeerd terwijl de normale
zenuwgeleiding, met een lagere frequentie, gewoon doorgaat.
Een
aantal anti-epileptica (gabapentine, valproïnezuur) versterken het remmende
effect van GABA, een neutraal aminozuur dat nodig is voor de koppeling aan GABA
receptoren voor de remming van de zenuwgeleiding d.m.v. hyperpolarisatie. Dit
heeft tot gevolg dat de signaaldoorgifte gedeeltelijk wordt geremd.
De
meeste anti-epileptica zorgen echter voor een onderdrukking van spontane
ectopische (niet gebruikelijke fysiologische) neuronale ontladingen.
Bijwerkingen
van anti-epileptica zijn oa. sufheid, hoofdpijn, evenwichtsstoornissen en
misselijkheid.
Ook
duurt het even voor de middelen aanslaan. Ze zijn niet verslavend en kunnen
meestal langdurig gebruikt worden. Wel moet men uitkijken voor verminderde
werking van andere medicijnen (antistollingsmiddelen, anticonceptiva).
Antidepressiva
Allereerst
dienen we hierbij een onderscheid te maken tussen de TCA’s (tricyclische
antidepressiva) en de SSRI’s (Selectieve Serotonine-Reuptake Inhibitors).
TCA’s
Deze
medicijnen zijn de best onderzochte en meest voorgeschreven medicijnen voor
neuropathie van uiteenlopende oorzaak. De meest bekenden bij aangezichtspijn
zijn amitriptyline (sarotex, tryptizol) en dosulepine (prothiaden).
Onafhankelijk onderzoek heeft aangetoond dat het pijnstillend effect los staat
van het antidepressief effect. Over het farmacologische effect wordt nog steeds
gespeculeerd. Wel duidelijk is het effect op het centraal pijnmodulerend systeem
dat zich in de hersenstam bevindt. De beïnvloeding bestaat uit de regeling van
de activiteit van norepinefrine en 5-hydroxytryptamine (serotonine). Door
middel van het blokkeren van heropname door zenuwuiteinden wordt een
concentratie van NA (noradrenaline) en 5HT bereikt. Het remmende systeem in het
ruggenmerg gebruikt deze NA als neurotransmitter.
Hoewel
TCA’s veel worden gebruikt bij neuropathische pijn heeft slecht één op de drie
patiënten er baat bij, bovendien zijn er ook contra-indicaties zoals glaucoom,
recent myocardinfarct en een dreigende decompensatio cordis.
SSRI’s
SSRI’s
veroorzaken een hogere serotonine concentratie in de hersenen doordat ze de
heropname in de synaps remmen. Al hebben ze minder bijwerkingen dan de
klassieke TCA’s en zijn ze veiliger in gebruik, het analgetisch effect van deze
middelen is een stuk geringer dan die van de TCA’s. Er komt echter wel steeds
meer aandacht voor de niet tricyclische antidepressiva. Voorbeelden van de
SSRI’s zijn oa. fluoxetine (prozac) en paroxetine (seroxat). Slechts zelden worden
ze ingezet bij aangezichtspijnen.
Andere analgetica t.b.v. typische
aangezichtspijn
Baclofen
Een
ander veel toegepast middel bij typische aangezichtspijn is het middel Baclofen
(Lioresal), welke tot de groep spierrelaxantia behoort. De effectiviteit bij TN
is 50%. Baclofen is een GABA receptor agonist en remt dus de signaaldoorgifte.
Tizanide
Ook
weer behorend tot de groep spierrelaxantia met soms effect op typische
aangezichtspijn.
Lidocaïne
Intraveneus
toegediend, vermindert het aantal pijnaanvallen opgewekt door trillingen.
Dit
middel behoort tot de groep antiarrhytmica, middelen tegen ritmestoornissen.
Lidocaïne
zorgt voor een verandering van elektrische eigenschappen in het lichaam.
Tocaïdine
(Tonocard)
Dit
middel dat ook behoort tot dezelfde groep antiarrhytmica, versterkt de wanden
van prikkelgeleidende organen.
Andere analgetica t.a.v. atypische
aangezichtspijn
Het
meest voorgeschreven en effectief zijn de niet verslavende en langdurig te
gebruiken TCA’s zoals tryptizol.
Naast
de TCA’s en soms enkele SSRI’s worden bij atypische aangezichtspijn soms ook
anti-epileptica voorgeschreven (carbamazepine, clonazepam en het nieuwe
gabapentine). Klassieke pijnstillers hebben nauwelijks effect. Paracetamol kan
de pijn soms wat verlichten. Een recente pilot studie met een tetracaïne
oplossing (pijnstillende plaatselijke verdover) lijkt ook verlichting van pijn
te geven. De tijdelijke uitval van gevoel is daarbij aanvaardbaar.
Bij
onvoldoende effect van de preventieve middelen nemen patiënten soms hun
toevlucht tot de klassieke pijnstillers als paracetamol, naproxen of
diclofenac. Belangrijk is dan te letten op het ontstaan van medicijn
afhankelijkheid.
Bij
de preventieve medicijnen moet men bedacht zijn op nevenwerkingen. Bij
langdurig gebruik van de medicijnen past een regelmatige controle van de lever,
door middel van bloedonderzoek. De lever is namelijk erg kwetsbaar. Signalen
van moeheid kunnen de eerste tekenen zijn en dienen serieus genomen te worden.
7. Niet medicamenteuze
behandeling (Complementair)
De
onderstaande opsomming van complementaire behandelwijzen is verre van compleet.
Vanuit mijn eigen kennis probeer ik een aantal bekende en minder bekende
therapievormen te beschrijven.
Vooraf
wil ik opmerken dat voor mij de waarde van de complementaire geneeswijzen ligt
in een wezenlijk andere benadering van ziekte en gezondheid. De holistische
aanpak, zoals die door de meeste complementaire stromingen wordt onderschreven,
is een verwijzing naar de stimulatie van een van nature aanwezig zelfregulerend
mechanisme, dat ten doel heeft de integriteit van het organisme te handhaven.
In
de reguliere geneeskunde ligt het accent op het opsporen van een deelstoornis
van het organisme en vervolgens op de behandeling van deze deelstoornis. De
aanpak van de complementaire vormen van genezen ligt meer op het optimaliseren
van de respons op de pathologie. Hierdoor wordt het genezingsproces bevorderd.
Homeopathie
De
homeopathie gaat uit van het eigen vermogen van de mens om te herstellen en te
genezen. De behandeling is er op gericht dit zelfherstellend vermogen te
stimuleren. Bij ziekte probeert de homeopaat het lichaam een prikkel te geven
die de ziekte net even versterkt. Daarmee wordt het organisme gestimuleerd om
de ziekte aan te pakken en treed het genezend proces in werking. Om het proces
te verfijnen worden de gebruikte stoffen op een bepaalde manier geschud en
verdund (gepotentieerd). Homeopathie werkt niet alleen op lichamelijk niveau,
maar ook op energieniveau. Hiermee bedoelen we de levenskracht die
verantwoordelijk is voor de vorming en instandhouding van het lichaam en het
leven. Wanneer de arts het totaalbeeld van de patiënt heeft gevormd wordt door
de klassiek homeopaat meestal slechts één middel voorgeschreven, vaak in de
vorm van korrels.
De
homeopathie is gebaseerd op de stelling: het gelijke met het gelijksoortige
genezen. Bij langdurig gebruik van homeopathische middelen bestaat grote kans
op een testbeeld (terugkeer oude klachten).
Enkele
middelen die bij aangezichtspijn voorgeschreven kunnen worden:
Middel
bij periodiek optredende zenuwpijnen Cedron Pentarkan
Aangezichtspijn
door koude wind met onrust, angst Aconitum Napellus
Trekkende
pijn verbetert door plaatselijke druk Spigelia Anthelmia
Middel
bij ondraaglijke pijnen, zenuwpijnen Hypericum
perforatum
Klassieke acupunctuur
Acupunctuur
is een geneesmethode die reeds duizenden jaren oud is en een integrerend deel van
de Chinese geneeskunde vormt. De naam is afgeleid uit acus (naald) en punctura
(steek). De techniek berust op het feit dat
op het lichaam drukpijnlijke (oa. myofasciale) en eventueel gezwollen
plaatsen voor kunnen komen. Door deze punten aan te prikken verdwijnen lokale
of uitstralende klachten. Reeds lang waren de Chinezen bekend met het feit dat
tussen de organen en de oppervlakte van het lichaam een relatie bestond.
Tegenwoordig kunnen we dit ook wetenschappelijk verklaren. Verkeerd
functioneren van een lichaamsdeel geeft een reactie op de huid en is via
diezelfde huid ook weer te beïnvloeden. Deze zgn. viscero-cutane reflex werd
door Head als één van de eersten op neurologisch gebied verklaard. De
reflexboog loopt van orgaan naar ruggenmerg (achterhoorn) en vervolgens naar
een betrokken huidgebied. Via dit huidgebied kunnen ook spieren en een deel van
het skelet betrokken worden. We spreken dan van een te behandelen segment.
Bepaalde huidgebieden hebben een hogere gevoeligheid dan hun omgeving (maximaalzone’s
van Head). Juist in deze gebieden vindt men veel acupunctuurpunten. Natuurlijk
spelen naast deze segmenten ook andere zaken een rol zoals hormonale,
bloedchemische en psychische componenten. Dit vergt een dieper inzicht in de
acupunctuur en gaat voor dit onderwerp te ver.
De
klassieke acupunctuur gaat er vanuit dat er bij aangezichtspijn vaak focale
stoornissen in het gebit zijn. Daarnaast zijn er in de TCM verschillende andere
oorzaken bekend. Aanval van wind en kou (slechte bloedcirculatie, gevoeligheid
voor kou) behandeling AP Di.4 en Ni.3, Exces van hitte in de lever en maag (nerveuze
patiënt, harde ontlasting) behandeling AP Le.3 en Ma.44, Exces van Yang en een
deficiëntie van Yin (innerlijke onrust, rode tong, snelle pols) behandeling AP
Ni.3, Bl.23 en Ga.20.
De
acupuncturist zal daarnaast nagaan welke tak van de trigeminus is aangedaan.
1e
tak, nervus opthalmicus, behandeling AP Bl.2 en Bm.3
2e
tak, nervus maxillaris, behandeling Ma.2
3e
tak, nervus mandibularis, behandeling Ma.7
Ook
moeten daarnaast lokale drukpunten worden opgespoord en geprikt. De behandeling
kan zo pijnlijk zijn dat prikken aan de aangedane kant niet mogelijk is. In dat
geval wordt de therapie contralateraal uitgevoerd door hetzelfde punt te
toniseren als aan de zieke kant.
Meestal
is na 5 behandelingen wel duidelijk of de acupunctuurbehandeling aanslaat.
Auriculo Medicinae (Ooracupunctuur)
In
nummer 2/2003 van Hoofdzaken (maandblad van de Ned. Vereniging van
Hoofdpijnpatiënten) verhaalt een lezeres over een behandeling met auriculo in
de Christian Doppler kliniek te Salzburg door neuroloog Helmut Novak. Het
gunstige behandelingsverloop is zoals hieronder wordt omschreven. Iets minder
dan de helft van de groep patiënten (33 deelnemers) met typische en atypische
aangezichtspijn was na de behandeling klachtenvrij.
Bij
3 deelnemers verergerde de klachten. De klachten op lange termijn werden niet
onderzocht.
Natuurlijk
voldoen deze onderzoeken niet aan de eisen van wetenschappelijkheid zoals ze
regulier gangbaar zijn.
De
auriculo medicinae ofwel ooracupunctuur is nog maar een jonge tak binnen de
acupunctuur. De eerste bekende vormen van ooracupunctuur vinden we ongeveer 200
v. Chr. in China, maar ook in Egypte en Perzië. Ook Hippocrates (400 v. Chr.)
hield zich al met therapievormen via het oor bezig. De Chinezen kenden 600 n.
Chr. reeds 20 ooracupunctuurpunten maar ontwikkelde de therapie niet verder.
Pas
in 1950 ontdekte de Franse arts Nogier dat het oor bestond uit vele
reflexgebieden. Via het oor konden pijn, viscerale problemen, psychische
problemen en vele andere aandoeningen behandeld worden. De oorschelp kon gezien
worden als het reflexgebied van het centrale zenuwstelsel. Door acties met
bijv. naalden was men in staat veranderingen in het functioneren van het
centrale zenuwstelsel te bereiken. Nadere beschouwing leerde dat de
reflexgebieden in het oor lagen als een foetale projectie. Nogier en andere
Franse en Duitse artsen brachten de therapeutische mogelijkheden van stimulatie
in kaart. Men maakte gebruik van principes uit de Chinese geneeskunst.
Een
belangrijke ontdekking die Nogier deed was het bestaan van een vasculair
autonoom signaal (VAS) op de pols bij het prikken van oorreflexpunten. Dit heeft
het inzicht omtrent de reflexmechanismen ter hoogte van de oorschelp
aanzienlijk verbeterd. De ooracupunctuur heeft zich ontwikkeld tot volwaardige
behandelwijze met invloeden vanuit de Chinese geneeskunde, neurofysiologie,
cybernetica, reflexleer en de reguliere westerse geneeskunde. In Nederland
neemt het binnen de acupunctuur, mijns inziens onterecht, een secundaire plaats
in.
Auriculo
medicinae behandelt oa. het gebied van de n. trigeminus (rand oor, lobulus).
Het gaat daarbij uit van een idiopathische neuropathie, mogelijke oorzaken
liggen in het bereik van oog- en tandheelkundige problematiek, sinusitis,
zenuwbeschadigingen, stofwisselingsziekten, vasculaire aandoeningen, infecties,
toxische aandoeningen of Multiple Sclerose.
De
Franse methode behandelt het lokale trigeminusgebied, analgesiepunten 1 en 2 en
de psychische punten valium, barbituraat, haldol en de omega as.
De
Chinese methode behandelt de pijnpunten zon, polster en vegetatief 2, evenals
het psychische punt shen men en verder het hersenstam- en thalamuspunt.
Het
behandelingsverloop is in het begin dagelijks. Wanneer de pijnvrije periodes
langer worden gaat men over naar eens
per week. De prognoseduur is afhankelijk van de ziekteduur, maar bij een
gunstig effect zal binnen enkele dagen de medicatie verminderd kunnen worden.
Na enkele weken kennen de aanvallen een lange rustfase en na enkele maanden is
de patiënt klachtenvrij.
Triggerpointtherapie (methode Travell en
Simons)
De
triggerpointtherapie is een myofasciale therapie die uitgaat van verkeerd
functioneren van spieren. In deze spieren ontwikkelen zich daardoor pijnpunten
(triggerpunten) met een specifieke lokalisatie en een specifieke
uitstralingszone. Het gaat hierbij om overmatig gestimuleerde sarcomeren, die
hun aangespannen toestand niet meer kunnen veranderen. Via een goede
spierdiagnose kunnen deze oorzakelijke pijnpunten opgespoord worden en
bestreden worden. Therapeutische behandelingsmogelijkheden zijn oa. stretching,
injectie (lidocaïne), ischemische compressie, massage, warmte, cupping,
naaldtechnieken, tens, microcurrent, laser ea.
De
therapie is op het huidige niveau ontwikkeld door het Amerikaanse
artsenechtpaar Travell en Simons.
Vooral
bij pijn veroorzaakt door spieren (bijv. kauwspier) en afgeleide pijn zijn vaak
triggerpoints betrokken, meldde Prof. Zuurmond in een lezing voor de werkgroep
aangezichtspijn.
Hieronder
een opsomming van de lokalisaties, uitstralingszone’s, triggerpoints en
betrokken spier. Ook is hier het verband gegeven tussen de myofasciale
triggerpunten en acupunctuurpunten.
Het
boek “Spieren en dysfuncties”van kinesitherapeut Peter Jonckheere (1993) komt
tot de conclusie dat 70% van de triggerpunten in spieren samenvallen met
acupunctuurpunten. Een opmerkelijk detail en mogelijk een koppeling van
acupunctuur aan reguliere wetenschap.
Lokalisatie Uitstraling
Triggerpoint Spier
Onderkaak,
Mandibulahoek Mastoïd en occipitaal TP 23 AP Du.17 M. Digastricus
Onderkaak,
Masseter-spier Boven
wenkbrauw TP 13 AP Ma.
6 M. Masseter (oppervl.)
Jukbeen,
Mandibulatak Oor TP 14 AP
Ma. 7 M. Masseter (diep)
Neusvleugel,
Bovenlip
Wenkbrauw
TP 25 M.
Orbicularis Oculi
Onderkaak,
Wang Diffuus TP 28 AP Di. 17 M. Platysma
Jukbeen rond Du.18 Pre auriculaire
zone TP 21 M. Pterygoideus lat.
Kaakgewricht
wang (diep) Inwendig mond,
keel TP 20 M. Pterygoideus med.
(slikproblematiek, mond, oor)
Focale
zone oor tot aan neus Via
onderkaak naar kin TP 197 M. Soleus
Kin
en laterale zone hiervan
Bovenkaak tussen neus en oor TP 197 M. Soleus
Wang
Jukbeen, voorhoofd, oog, keel TP 10 APMa.9 M. Sternocleidomast.
TP 11 TP 9
Bovenkaak
Bovenste snijtanden,
TP 16 M. Temporalis
Bovenste premoralen
TP 17 AP Dr. 22
Mandibulahoek Laterale
ooghoek in boog TP 2 AP Dr. 15 M. Trapezius
Zijkant
hoofd tot achter oor TP 1 AP Du. 16
Maxilla
Interne ooghoek en voorhoofd TP
27 M.
Zygomaticus Maj.
Elektrotherapie
TENS
Tens
is een vorm van laagfrequente elektrotherapie voor de behandeling van pijn. Het
belangrijkste voordeel van Tens m.b.t. andere vormen van elektrotherapie (interferentie,
ultra reiss) is de ambulante vorm ervan.
Hierdoor
is het mogelijk de behandeling door de patiënt thuis in zijn eigen omgeving
verder voort te zetten.
De
Tens apparatuur levert elektrische impulsen via twee stroomkabels met een puls van
1 tot 200 Hz en een intensiteit van circa 100 mA. De stroompuls is bifasisch.
Door
middel van de stroom worden oppervlakkig gelegen (huid)zenuwvezels geprikkeld,
wat leidt tot sensorische en motorische effecten. De effecten worden meestal
verklaard via de poorttheorie van Melzack en Wall (1965). Pijnmodulatie op
spinaal niveau. Dit geldt echter alleen voor de conventionele Tens.
De
komst van de nieuwe generatie Tens apparaten, ook wel de “acupuncture like”
Tens, betekende ook dat men het effect van Tens kon verklaren via verhoging van
endorfinen, enkefaline, dus pijnbestrijding op supraspinaal niveau. Met deze
supraspinale modulatie kunnen ook zgn. deafferentiepijnen (letsel aan afferente
zenuwvezels in het perifere of centrale zenuwstelsel) worden aangepakt. Deze
deafferentiepijnen spelen ook dikwijls een rol bij aangezichtspijn.
De
supraspinale pijnbestrijding (via de achterstrengen) met Tens werd ontdekt door
Reynolds (1969).
Het
effect van Tens wordt bepaald door de juiste frequentie, intensiteit, dosering
en richting van de stroom.
Een
onderzoek uit Eriksson, Sjölund en Sundberg (27) onder 21 mensen van gemiddeld
65 jaar (10 mannen en 11 vrouwen) met typische trigeminusneuralgie en een
gemiddelde klachtenduur van 8 jaar, die allen geen baat hadden bij medicijnen
en operaties, ging over de inzet van in eerste instantie conventionele Tens
voor 2 weken.
De
elektrodeplaatsing geschiedde aan de aangedane zijde. Één elektrode (anode) ter
hoogte van het ganglion en de tweede elektrode werd op de betreffende tak
geplaatst. Stimulatie 3x per dag 30 minuten.
In
totaal reageerden 6 van de 21 mensen gunstig op de therapie. Daarna ging het
onderzoek verder met de inzet van laagfrequente Tens, resultaat was dat 15 van
de 21 mensen succes hadden. Over de duur van het succes werd niets opgetekend.
Helaas
werden er geen variaties op de elektrodeplaatsingen bekeken. Te denken viel aan
plaatsing op de hoogcervicale wervelkolom of plaatsing aan de contralaterale
zijde.
De
huidige opvatting bij de typische trigeminusneuralgie is om juist te beginnen
met hoogfrequente Tens omdat deze meer geschikt is voor acute pijn. Indien men
de elektroden niet verdragen kan begint men contralateraal.
Als
het beter gaat kan men overschakelen naar een wisseling tussen laag en
hoogfrequente stimulatie (Han
stimulatie, naar Prof. Dr. Han, Universiteit Peking) of in momenten van
recessie naar low frequentie.
Volgens
Dr. Med. Bertram Disselhoff (Schwa Medico, Giessen), opleider en wetenschapper,
heeft zo’n 30% van de patiënten baat bij Tens, indien voldaan wordt aan dit protocol
t.a.v. Tensgebruik en aangezichtspijn.
APS (een MET stroom apparaat)
De
laatste jaren staat een nieuwe vorm van elektrotherapie in de belangstelling, nl.
microcurrent elektrotherapie of kortweg MET. Deze microcurrent reageert
verrassend goed op veel, met pijn gepaard gaande, aandoeningen. Het zorgt snel
voor pijnvermindering en bevordert het genezingsproces. Het heeft maar weinig
bijwerkingen. De werking is gebaseerd op het vermogen de celstofwisseling en
het weefselherstel te stimuleren.
Door
Dr. Ngok Cheng (1982) werd een verhoging van de productie van ATP met 500% aangetoond
door toepassing van MET stroom. De beschadigde weefsels hebben juist een tekort
aan ATP (Becker 1985) waardoor het genezingsproces vertraagd.
De
wetenschappelijk aangetoonde effecten van APS zijn, naast de verhoogde ATP productie,
oa. pijnvermindering door toename van lichaamseigen opoiden zoals
beta-endorfine en leucine enkefaline, toename van bloedcirculatie, vermindering
van vrijkomende substance P, verbetering van prikkelgeleiding, versnelde
wondgenezing en regeneratie van cellen.
Door
deze effecten zullen pijn, ontsteking en vermoeidheid verminderen.
Het
unieke van de MET stroom ten opzichte van andere vormen van elektrotherapie is
dat deze stroom het natuurlijke actiepotentiaal van de zenuwcel kan simuleren.
Deze actiepotentiaal is de elektrische ontlading van een lichaamscel of
zenuwcel, welke wordt doorgegeven langs de zenuwbaan. Hierdoor bereiken
boodschappen het centrale zenuwstelsel en kunnen hormonen (pijnstillers, ontstekingsremmers)
naar de plek worden gedirigeerd.
De
verstoorde prikkelgeleiding in beschadigd gebied wordt met de juiste
stroomtoepassing gecorrigeerd door de actiepotentialen van het MET apparaat,
waardoor het evenwicht zich kan herstellen en de pijn kan verminderen (Prof.
Van Papendorp, Zuid Afrika, 1997).
APS
apparaten werken monofasisch. De elektrische impuls van de twee stroomkabels is
150 hz. De stroom is 1000 maal lager dan de Tens apparaten. In snel tempo
worden nieuwe microcurrent apparaten ontwikkeld.
Deze
MET stroom zou nog wel eens de pijnstiller van de toekomst kunnen worden.
Voor
de behandelingsplaatsen van aangezichtspijn wordt meestal het ganglion gasser,
de hoogcervicale wervelkolom en één van de drielingtakken gekozen. Het is
raadzaam de behandeling, net als bij TENS, te beginnen aan de contralaterale
zijde.
Laser
Een
andere betrekkelijk nieuwe behandelwijze is die met laser. Door middel van een
softlaser worden acupunctuurpunten of triggerpoints behandeld. Deze lasers zijn
veelal uitgerust met frequenties (Nogier, Bahr, Elias, Voll). Verschillende
delen van het lichaam worden behandeld op andere frequenties. De lasers zijn
inzetbaar op acupunctuurpunten, lokale pijnplaatsen en reflexgebieden.
Belangrijke resultaten van de behandeling zijn oa. verhoogde ATP productie,
verminderd prostaglandine niveau, verbetering immuunsysteem, verbetering DNA en
RNA synthese in E coli cellen, verbetering collageen en proteïne synthese.
8. Pijn voelen en pijn hebben
(pijn, pijn en nog eens pijn)
Pijn
kan nuttig zijn. Het is vaak een signaal dat het lichaam is of wordt
beschadigd. Loeser, een Amerikaanse pijnspecialist onderscheidde vier domeinen.
De eerste is het toebrengen van de pijnprikkel, de tweede is de
pijngewaarwording, de derde is de pijnbeleving en het vierde is het pijngedrag.
Behandeling van pijn moet gericht zijn op het wijzigen in één van de vier
domeinen.
Een
indeling van pijn is die in acute en chronische pijn. Bij acute pijn is er vaak
een directe relatie met weefselbeschadiging. Bij het wegnemen van de oorzaak
verdwijnt ook weer de pijn.
Bij
langer dan zes maanden spreken we over chronische pijn. Misschien is er nog wel
een weefselbeschadiging maar het letstel is niet zichtbaar. De klachten
verdwijnen niet maar de pijn heeft geen signaalfunctie meer.
Er
gaan nu psychische en sociale factoren een rol spelen. Men spreekt dan over een
chronisch pijnsyndroom.
Pijn
en patiënt zijn als het ware met elkaar verweven.
Drie
soorten chronische pijn zijn te onderscheiden: a. er is een duidelijke oorzaak
die moeilijk weg te nemen is (slijtage aan gewrichten) b. Er is niets te vinden
(atypisch, psychische pijn) c. Er is sprake van zenuwletsel (doorgesneden
zenuw, Multiple Sclerose).
Chronische
pijn kunnen we zien als een onplezierige zintuiglijke en emotionele ervaring
zonder weefselbeschadiging (IASP). Wat ook de oorzaak van de chronische pijn
moge zijn, men moet niet uit het oog verliezen dat pijnbeleving (3e
domein Loeser) niet lichamelijk maar emotioneel is en dat men bij alle
chronische pijnen te maken krijgt met emotionele problemen. Pijn is een
aantasting en bedreiging van het bestaan.
Bij
het pijngedrag komen we op het vlak van de psycholoog. Belangrijk is om te
achterhalen hoe de patiënt met zijn pijn omgaat. Pijngedrag heeft veel
negatieve kanten maar soms kan pijn een onvermoede positieve betekenis hebben. Men
kan bepaalde situaties (thuis/werk) ontlopen. Soms kan ook de familie belang
hebben bij de rol van de pijnpatiënt. Pijn is te beïnvloeden via de psyche, met
gedachten en gevoel. Dit pijngedrag heef maar al te vaak tot gevolg dat de
patiënt zich ingekapseld weet in een cocon, knock-out geslagen. Kijken we naar
de betekenis van pijn, de gedachten, het gevoel en het pijngedrag, dan beseffen
we dat pijn een individuele aangelegenheid is.
De
bril waarmee je naar pijn kijkt is voor iedereen anders.
Pijngedrag
is te beïnvloeden door een positieve blik te richten op de nare situatie. Door
de situatie te aanvaarden en deze te integreren in je leven. Lotgenotencontact,
cursussen, mensendieck- of cesar-therapie, craniosacraaltherapie, yoga, reiki
ea. zijn een aantal voorbeelden om de aandoening als minder belastend te
ervaren.
9. Casuïstiek uit eigen praktijk
Casus 1. Mw. A.S. uit D. komt januari 2004 op de praktijk met
de volgende klacht. Sinds 6 jaar aangezichtspijn. Ook zegt ze bijna constant
migraine te hebben. Deze migraineklachten heeft ze al haar hele leven.
Voor
de aangezichtspijn gebruikt ze tegretol en voor de migraine Imigran.
Mevrouw
oogt erg vermoeid en heeft een zwaarmoedige stemming. Slaappatroon is goed.
Energie is goed.
Ze
heeft acupunctuurbehandelingen gehad tegen haar aangezichtspijnklachten, dit
zonder resultaat.
Ze
is ten einde raad want ook de medicatie doet erg weinig voor haar, aldus
mevrouw.
Ze
reageert meestal fel op medicatie of een therapie.
Behandeling
gestart met APS, frequentie 3 x per week, na 2 weken overgeschakeld naar 1 x
per week.
De
migraine werd behandeld via triggerpoints op de M. sternocleidomastoïdius en de
trigeminus door plaatsing van elektroden op het ganglion en de 2e
tak naar de neusvleugel.
Na
de eerste behandeling klaagt patiënt over een bandgevoel op het hoofd en
duizeligheid.
Na
7 behandelingen is een lichte verbetering te constateren. De pijn neemt af en
de aanvallen van migraine zijn flink minder. Na 15 behandelingen is de migraine
nauwelijks meer aanwezig. De aangezichtspijn blijft maar is veel draaglijker
geworden.
Casus 2. Dhr. J.v.L. uit R. belt november 2004 op vanwege
hevige atypische aangezichtspijn. Hij is door de neurochirurg weggestuurd met
de mededeling dat er niets meer te doen valt aan zijn klachten. De neurochirurg
heeft hem een aanbevelingsbrief voor een psycholoog meegegeven. Patiënt is ten
einde raad. De weekendarts heeft via de telefoon laten weten dat hij ter
ontspanning maar wat moet gaan wandelen.
Wanneer
ik arriveer zie ik een man die nauwelijks nog kan functioneren vanwege de pijn.
Hij oogt erg vermoeid.
Bij
het lezen van het dossier valt me op dat er nog geen TCA’s zijn geprobeerd en
dat er geen scan van de kaak is gemaakt, dit terwijl de pijn zich in deze regio
het hevigst manifesteert. De laatste jaren zijn er veel tandheelkundige
behandelingen geweest. Ik denk aan Nico’s. Er is geen overleg geweest met de
kaakchirurg, hetgeen me nog verder bevreemd. De chirurg heeft zich beperkt tot
een scan van het ganglion en de neusbijholten. Ik besluit de hulp van de
werkgroep aangezichtspijn in te roepen om een andere neurochirurg te vinden.
Ik
probeer hem het weekend te helpen met Tens. Elektrodeplaatsing op ganglion en
mandibula. Ik schrijf hem een hoogfrequentie stimulatie voor. Na het weekend
meldt hij een lichte verbetering en is hij doorverwezen voor een second
opinion. Hij moet nog een maand wachten. Na enkele weken schakelen we over naar
een gecombineerde laag-/hoogfrequentie. De patiënt meldt wederom een lichte
verbetering.
10. Conclusies
Naar
aanleiding van een aantal casuïstieken aangezichtspijn die mij bijzonder
intrigeerde en mijn gesprekken met Ella Lever, was ik benieuwd naar kennis, wetenschappelijk
onderzoek en technieken vanuit reguliere hoek. Ik was geïnteresseerd in de
vorderingen van de wetenschap. Hoewel er vooruitgang is geboekt in de
behandeling van trigeminus neuralgie, is het echter nog steeds niet duidelijk
wat de oorzaak is. Waardoor ontstaat deze gruwelijke pijn.
Ligt
de oorzaak in het zenuwstelsel zelf (Devor, Schoen) of is het een irritatie in
de huid. Heeft het te maken met een staat van vergiftiging (Nico’s). Zolang er
geen oorzaak wordt gevonden kunnen we de pijn niet adequaat genoeg bestrijden.
De kernvraag blijft onbeantwoord.
Tevens
vond ik het interessant te achterhalen wat het gedachtegoed van de
complementaire kant zou zijn en in hoeverre er overeenkomsten waren te vinden
met de reguliere geneeskunde. Het viel mij daarbij op dat er verrassend veel
overeenkomsten zijn.
Eigenlijk
zou veel onderzoek moeten plaatsvinden van trigeminus patiënten direct (binnen
12 uur) na hun overlijden om zodoende de hersenen beter te kunnen onderzoeken.
De aandacht van de meeste neurochirurgen liggen echter op de steeds betere symptomatische
bestrijding en niet op wetenschap en oorzakelijk onderzoek.
In
het Oostblok vond veel onderzoek plaats in het verleden, ook omdat de
autopsietijd daar veel korter is (12 uur in plaats van 24 uur). Echter door de
huidige economische situatie ligt het ook daar stil.
Een
korte terugblik op de verschillende vormen van aangezichtspijn en de beste
aanpak:
Typische aangezichtspijn
De
behandeling van typische aangezichtspijn is niet eenvoudig. Het stellen van een
goede diagnose is basis voor een goede behandeling. De criteria voor de
diagnose zijn niet vergelijkbaar met andere vormen van hoofdpijn.
Het
lijkt verantwoord eerst met een medicamenteuze behandeling te starten. De keuze
van de patiënt is echter veel eerder gericht op operatief ingrijpen om zo een
permanente oplossing te bewerkstelligen.
Over
het algemeen zal een eerste keuze zijn om het anti-epileptica carbamazepine in
te zetten. Een ander middel dat qua werking en structuur overeenkomt is het
eveneens veel voorgeschreven oxcarbazepine.
Indien
deze middelen niet helpen zal men over het algemeen overgaan tot een middel uit
een andere groep.
Het
is in de regel niet erg verstandig om een nieuw middel uit dezelfde groep te
proberen. Men kan dan beter een keuze maken uit een spierrelaxantia (baclofen)
of een antidepressiva (amitriptyline).
Wanneer
men protocollair werkt kan men snel ontdekken uit welke groep de grootste
reactie te verwachten is.
Atypische aangezichtspijn
Voor
de behandeling van atypische aangezichtspijn gaat de voorkeur uit naar
gabapentine (neurontin) gevolgd door amitriptyline. Amitriptyline neemt de pijn
niet helemaal weg. Van het middel gabapentine is het werkingsmechanisme nog
niet helemaal bekend.
Indien
vanuit de medicamenteuze kant geen doorbraak meer is te verwachten of men heeft
een gedegen inzicht in de oorzaak van de aandoening, kan de arts overwegen over
te gaan tot een invasieve handeling.
Tot slot
Ten
aanzien van aangezichtspijn moeten zowel arts als patiënt inzien dat de
pijngewaarwording vaak subjectief en complex is. Dit komt voornamelijk doordat
de emotionele toestand van de patiënt veel invloed kan hebben op de
pijnbeleving. “ weefselschade x stress = pijngewaarwording ”, aldus psycholoog
Joost van den Elzen (Deventer, HBO analgesie, mei 2004). Stress kan de pijn dus
flink verergeren. De patiënt moet weten dat hij wel degelijk echte pijn heeft
en dat het niet denkbeeldig is. Het is van groot belang aandacht te schenken
aan de psychosociale factoren die invloed hebben op de patiënt.
Patiënten
kunnen, mijns inziens, altijd kiezen voor een complementaire behandeling. Deze
behandeling hoeft in veel gevallen de reguliere behandeling niet te
doorkruisen. De aandoening wordt bestudeerd vanuit een ander mensbeeld en dit
kan soms verrassende resultaten opleveren. Natuurlijk is het zo dat veel van
deze behandelingen niet de wetenschappelijke onderbouwing hebben van de
reguliere geneeskunde, maar bij een aandoening waarbij een goede diagnostiek
onmogelijk is komt de vraag op in hoeverre je dan van wetenschappelijkheid ook ten
aanzien van reguliere behandelwijzen kunt spreken.
Verstandig
is het een eerste keuze te maken voor een regulier consult en, in overleg met
de reguliere arts, eventueel te kiezen voor een ondersteunende complementaire
behandeling.
Naast
het leerproces, dat gekoppeld is aan de opdracht, mocht ik een aantal
bijzondere dingen ervaren.
Zo
zag ik pijn, zoals ik pijn nog nooit gezien had. Zoals de titel zegt “als een
monster”. Een pijn zo hevig dat mensen tot wanhoop en doodsverlangen worden
gedreven. Beangstigend en tegelijkertijd indrukwekkend.
Ook
besef ik terdege dat de uitspraak van een neuroloog “Niemand hoeft meer pijn te
leiden”, in ieder geval niet van toepassing is voor heel veel
aangezichtspijnpatiënten.
Een
kleine groep die, vanuit commercieel oogpunt, niet tot de allerbelangrijkste
behoort binnen de gezondheidsindustrie. Toch kan men voor onderzoek een beroep
doen op regeringssubsidie.
De
groep aangezichtspijnpatiënten die ik mocht ontmoeten, heb ik ervaren als een groep
met een grote lotsverbondenheid. Het laatste aspect van pijn: pijn brengt mensen
bij elkaar
- Dr. Zuurmond W.W.A., Dr. van Kleef M., Dr.
Winter F., Dr. Weber W.E.J., Handboek pijnbestrijding,
1e druk 2000, De Tijdstroom
Leusden
- de Vries L.E., Geneesmiddelen bij
aangezichtspijn, literatuurstudie september 2002, Wetenschapswinkel
Geneesmiddelen, faculteit farmaceutische
wetenschappen Utrecht
- van den Hoven J.M., Ervaringen met
geneesmiddelen en andere behandelmethoden bij aangezichtspijn,
Opdracht werkgroep aangezichtspijn,
Nederlandse Vereniging Hoofdpijnpatiënten, Wetenschapswinkel
Geneesmiddelen, faculteit farmaceutische
wetenschappen Utrecht
- Drs. Römgens M.T.A., Dr. Merkus J.W.S.,
Omgaan met geneesmiddelen, 8e druk 1997, De Tijdstroom
Culemborg
- Ivan Wolffers, Medicijnen editie 96/97, 10e
editie november 1997, Contact Amsterdam
- Berkow M.D., Merck Manual medisch
handboek, 1e druk 3e oplage 2004, Bohn Stafleu van Loghum
Houten
- Oleson Th., Auriculotherapy Manual, 3e
editie 2003, Elseviers Science Ltd.
- Angermaier M., Leitfaden Ohrakupunktur, 2e
oplage 2001, Urban & Fischer Verlag München
- Dr. G.T. Haneveld, Drs. L.P. Huijsen,
Groot homeopathisch gezondheidsboek, 4e druk, Homeovisie Alkmaar
- van de Molen C., Acupunctuur leerboek
praktische acupunctuur, 3e druk 1990, de Tijdstroom Lochem
- Koel Gerard, Transcutane elektrische neuro
stimulatie, 1e druk 1991, de Tijdstroom Lochem
- Oosterhof J., TENS bij chronische
pijn, via kenniscentrum pijnbestrijding
UMC st. Radboud, 1e druk 2003,
Uitgeverij Coutinho Bussum
- Dr. Med. Bertram Disselhoff , syllabus
TENS gevorderden, februari 2004, Schwa Medico Leusden
- Dr. Ben van Cranenburgh, Inleiding in de
toegepaste neurowetenschappen, deel 3 pijn, 1e deel 1987,
De Tijdstroom Lochem
- Drs. Judith de Jong, Brochure
aangezichtspijn, 2e druk 2001 Nederlandse Vereniging Hoofdpijnpatiënten,
Werkgroep aangezichtspijn
- Dr. P. Quadflieg, Chirurgische behandeling
van aangezichtspijn, artikel uit Hoofdzaken jaargang 21
Nummer 2/2002, Maandblad Ned. Vereniging
van aangezichtspijn.
- Dr. Ferrari M.D., Dr. Haan J., Alles over
hoofdpijn en aangezichtspijn, Utrecht 2000, artikel uit
Hoofdzaken jaargang 22, nummer 3/2003,
maandblad Ned. Vereniging Hoofdpijnpatiënten
- Drs. M. Kwakkel, Medicinale aanpak van
aangezichtspijn, artikel uit Hoofdzaken jaargang 21,
Nummer 1/2002, maandblad Ned. Vereniging
Hoofdpijnpatiënten
- Drs. A.F. van Gelder, Strategieën in de
ooracupunctuur deel 3, 1e druk 1992, uitgeverij Lemna Utrecht
- Prof. Dr. P.R. Wesselink, Pijn bij
gebitsproblemen, artikel uit Hoofdzaken jaargang 22, nummer 1/2003
Maandblad Ned. Vereniging Hoofdpijnpatiënten
- Prof. Dr. W. Zuurmond, Soms helpt er
niets, artikel uit Hoofdzaken jaargang 23, nummer 1/2004
Maandblad Ned. Vereniging Hoofdpijnpatiënten
- Prof. Dr. G. Boering, Pijn, pijn en nog
eens pijn, lezing op de jaarvergadering van de werkgroep
Aangezichtspijn, 18 oktober 1997
Ik was seropositief 2014 en vanwege dat mijn vrouw Tasha liet me en rende weg, ik was gefrustreerd en kwel, net vorige week, werd ik HIV negatief en mijn vrouw is terug, allemaal door Dr Ehizua spell
BeantwoordenVerwijderenen kruidengeneeskunde, alles wat ik herinner was het surfen op het internet op zoek naar hulp als ik over een getuigenis gedeeld door Clara Williams uit Canada kwam, Over hoe Dr Ehizua genezen haar HIV, te snijden
het verhaal kort Dr Ehizua bracht glimlach naar mijn gezicht met zijn spreuk en kruidengeneeskunde, ik ben zo blij vandaag dat ik ben hiv-negatief en hij wierp een spreuk die mijn vrouw terug naar mij bracht, is hij
Ook expat in een aantal andere moeilijkheden van het leven, ik was ook gepromoot in mijn werk al vanwege zijn ban, ik weet niet hoe om dank u meneer, contact met hem en vertel hem uw problemen, zijn altijd klaar om te
te beantwoorden en te helpen, ik doe dit omdat ik beloofd om reclame te maken zijn goede werk, nadat hij me helpt, neemt u contact met hem op zijn e-mail adres: drehizua@gmail.com of bel: +14804425975
Sir ik zal u altijd aanraden !!! thanks of Whats app, meneer houd uw goede werk, want er zijn mensen die er die het echt nodig uw genezing geneeskunde en spellen, bedankt voor wat je
hebben gedaan voor mij en mijn familie.
The Borgata Hotel Casino & Spa - Mapyro
BeantwoordenVerwijderenThe Borgata 양산 출장샵 Hotel Casino & Spa 수원 출장안마 Casino, Hotel, Race & 원주 출장마사지 Sports Book, Pool & Fitness Center; Borgata Hotel Casino 안양 출장안마 & Spa; 김제 출장마사지 Borgata Hotel Casino & Spa; Borgata Hotel